急性心梗心电图的诊断与鉴别诊断
在2017年中国心脏大会（CHC 2017）的现代心电图学论坛中，来自中国医学科学院、阜外心血管病医院的杨跃进教授以“急性心梗心电图诊断与鉴别诊断”为题做了精彩报告。
一、定义及分类
冠心病是指冠状动脉粥样硬化堵塞导致心肌缺血或梗死所致的缺血性心脏病。冠心病的临床类型可以分为五类：
◈ 原发心源性猝死
◈ 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）
◈ 心肌梗死（ST段抬高、非ST段抬高、透壁、非透壁、Q波、非Q波）
◈ 心力衰竭
◈ 心律失常（不存在？）
1.冠心病的心电图表现
1）心肌缺血/坏死（直接）
◈ 心肌缺血：ST段改变（压低或抬高）
◈ 心肌坏死（异常Q波）
◈ 心肌瘢痕（异常Q波或ST段持续抬高）
◈ 以上混合
①坏死+缺血（Q波+ST段改变）
②瘢痕+坏死+缺血（Q波+ST段改变）
2）冠脉狭窄/堵塞（间接）
◈ 严重狭窄（≥70%）
①急性（ST段压低或抬高）
②慢性（ST段正常/压低）
◈ 完全堵塞（≥99%）或次完全闭塞（＞95%）
①急性（ST段抬高）；
②慢性（Q波/ST段改变/ST正常）
◈ 微血管堵塞（痉挛/栓塞如血栓、气栓、无再流）
①急性（ST段抬高）
②慢性（ST段压低/抬高）
2.非冠心病的心电图表现
1）心肌肥厚：T波倒置+R波高电压
2）心肌浸润：ST-T改变+R波低电压
3）心肌慢性缺血（供血不足）：ST-T改变
4）心室肥厚/扩大：①左室肥厚/扩张：ST-T改变；②右室肥厚/扩张：顺钟向转位+ST-T改变。
ACS的定义是由于冠状动脉病变急性狭窄或闭塞而产生的以下临床综合征：
◈ 心源性猝死（SCD）
◈ ST段抬高型急性心梗（STEMI）
◈ 非ST段抬高型急性心梗（NSTEMI）
◈ 不稳定型心绞痛（UA）
二、STEMI
1.国际诊断标准 “2/3条件（传统）”“1+1条件”，有任意2条均可确诊：①典型的临床表现；②心电图的动态改变；③心肌酶异常升高。
2.临床表现：①持续胸痛＞30分钟；②含NTG1-2#不缓解；③伴出汗、恶心呕吐、面色苍白。
3.心电图：前壁、下后壁导联ST段抬高或完全性左束支阻滞（CLBBB）即可确诊。
4.临床上：酶学结果最次要，诊断不及时；只在症状或心电图不典型时，方有参考价值。
5.急性心梗治疗原则
1）持续心电图监测，及时发现和处理心律失常；
2）维持血流动力学稳定；
3）抗血小板抗凝；
4）尽快给予再灌注治疗；
5）使闭塞的IRCA迅速再通；
6）降低心肌耗氧量，保护缺血心肌；
7）稳定易损斑块。
6.STEMI心电图的基本表现
1）心肌透壁缺血（早期）：ST段抬高；
2）心肌坏死（梗死中央区）：Q波形成或/和R波；
3）心肌缺血（恢复期）：T波深倒；
4）冠脉急性堵塞无侧枝循环：ST段抬高；
5）急性堵塞冠脉再通或有侧枝循环形成：抬高ST段回落；
6）冠脉微血管堵塞：抬高ST段不回落。
7.STEMI心电图定位
1）依据心电图导联定位（Q、ST、T）
2）肢体导联：反映心脏（左室）的上下左右
◈ II、III、F：下壁
◈ I、aVL：高侧壁（左侧）
3）胸前导联：反映前后左右
◈ V1-4 前壁
◈ V1-6 广泛前壁
◈ V4-6 侧壁
◈ V7-9 正后壁
◈ V3R-V5R 右室或反应前间隔（RV与之重叠）
4）常见梗死部位
◈ 前壁、高侧壁和广泛前壁：V1-6、I、aVL
◈ 下、后壁和RV：II、III、FV6-9、V3R-V5R
◈ 后、侧壁：V5-9、I aVL
8.STEMI梗死冠脉与心电图定位关系
1）LAD：
◈ 广泛前、侧壁AMI、V1-6、I、aVL或CLBBB起始闭塞
◈ S1以远闭塞：V1-4、5，I、aVL
◈ Dia以远：V1-4+II、III、F
2）RCA：下、后、侧壁和后间隔 II、III、F、V5-9、1-3
3）LCX：侧、后壁、高侧或下壁 V5-9、I、aVL、II、III、F
三、NSTEMI
1.NSTEMI的心电图表现
1）心电图
◈ 未见ST段抬高，无Q波
◈ ST段持续严重压低（＞30‘）
◈ T波动态演变
◈ 定位和推测梗死相关冠脉：同ST段抬高型急性心梗
2）病理生理
◈ 冠脉未完全闭塞（90-95%）
◈ 或闭塞（＜30‘）后再通
◈ 或侧枝循环开放
◈ 冠脉反复闭塞，反复再通
2.NSTEMI综合表现
1）持续胸痛＞30‘，伴出汗、恶心呕吐
2）心电图：ST段压低（＞1mm）＞30‘，严重（≥2mm）；T波有变动
3）血清心肌酶升高（8hr后）（CKMB、Myo、TnT或Tnl）
3.心电图动态改变是急性心梗的特有表现
1）特征表现
◈ Q：从无到有
◈ R：从有到无
◈ ST：↑后↓
◈ 浅↓、深↓，冠状、变浅、低平、直立
2）临床应用
◈ 现在与过去相比，看动态演变
◈ 现在与未来相比，看动态演变
3）无动态演变：多数非急性心梗
四、鉴别诊断
表1 ST段抬高
表2 ST段压低
表3 T波倒深
表4 高尖T波
表5 急性心梗心电图鉴别的意义和关键
表6 补充诊断
虽然心电图检查是诊断急性心梗的重要手段，但是这种检查也存在局限性或盲区。比如“伪正常”心电图、患者检查时胸痛已缓解且心电图正常及CLBBB难以判断等。